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浙江頒布騙取醫療資金行為舉報獎勵辦法,最高獎勵10萬元

讀城記

浙江24小時-錢江晚報記者 張蓉 通訊員 鄂鴻雁

今天(4月12日)下午,浙江省醫療保障局聯合杭州市醫療保障局共同召開“打擊欺詐騙保,維護基金安全”新聞媒體通氣會。

會上,《浙江省欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》首次發布,鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫保基金行為,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,切實保障醫保基金安全。根據《實施辦法》,每起案件的獎勵金額最高10萬元。

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分三等級獎勵,最高不超過10萬元

《舉報獎勵實施辦法》是我省對欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵的適用范圍、獎勵標準、發放程序、監督管理方面作出的具體規定,共五章19條,包括總則、獎勵條件、獎勵程序、監督管理、附則。

《實施辦法》明確了舉報獎勵的適用范圍。公民、法人或其他社會組織對欺詐騙取醫保資金行為進行舉報,提供相關證據、線索,經查證屬實,可予獎勵。實施辦法對我省醫療保障領域的“醫保資金”進行了界定。明確同級醫保部門負責舉報獎勵工作,經費由同級財政予以保障。

《實施辦法》界定了欺詐騙取醫療保障資金行為。定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為5條,參保人員的欺詐騙保行為5條,醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為2條,對于不能羅列的納入其他欺詐騙取醫保基金行為。

《實施辦法》規定了獎勵金額。按照國家規定,每起案件的獎勵金額最高不超過10萬元。根據舉報證據與欺詐騙保事實查證結果,分為三個獎勵等級。

九洲大藥房盜刷醫保卡騙取醫保基金1萬多

發布會上,杭州市醫療保障局局長石連忠通報了杭州市開展定點醫藥機構專項檢查情況。2018年以來,通過梳理排查,全市共檢查醫療機構379家,其中現場檢查298家;零售藥店267家,其中現場檢查195家。

他也對5起典型案例查處情況作了說明,包括杭州九洲大藥房連鎖有限公司景御店盜刷醫保卡騙取醫保基金,參保人員出借、冒用醫保證(卡)造成醫保基金損失等。

2018年,杭州醫保部門接到參保人員投訴,反映杭州九洲大藥房連鎖有限公司景御店工作人員盜刷其醫保卡。

調查人員通過約談、調閱監控等方式,查明:2018年1月至8月期間,該店多名工作人員在給參保人員提供配售藥品服務時,在參保人員不知情的情況下多結算一筆藥品費用。該藥店共盜刷16名參保人員醫保卡,騙取醫保基金支出13493.28元。

根據查實情況,杭州醫保部門依據《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》對該店作出了罰款26986.56元的行政處罰。同時,依據《杭州市基本醫療保險服務協議書》對該店給予解除協議的處理,追回醫保基金13493.28元。

2018年11月,因群眾反映,調查人員通過約談、調閱病歷等方式查明:2018年9月12日章某向同學趙某提出要借用其醫保卡配中藥。趙某于2018年9月14日、10月28日先后兩次將自己的證歷本、醫保卡通過快遞交由章某使用,導致2018年9月14日至10月22日,10月28日至11月30日期間,趙某的證歷本、醫保卡一直被章某所用,共發生醫療費7741.73元,其中醫保基金支出5439.79元。根據核實情況,杭州醫保部門依據《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》,追回醫保基金5439.79元。對出借證歷本、醫保卡的趙某作出了罰款500元的行政處罰,對冒用趙某證歷本、醫保卡的章某作出了罰款10879.58元的行政處罰。

全省追回欺詐騙保資金1767萬元

省醫療保障局局長楊燁在發布會上表示,自省醫保局成立以來,扎實開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動和自查“回頭看”活動,打擊欺詐騙保工作取得初步成效。截至目前,全省共檢查定點醫藥機構7752家,現場檢查5730家,處理1808家,處理參保人員716人,追回欺詐騙保資金1767萬元,暫停醫保協議432家,解除醫保協議77家,行政處罰12家、5人,移送公安司法部門4家、21人。制訂了全省醫保基金監管三年(2019-2021)行動計劃,從今年開始,計劃用3年時間完成對所有定點藥店、定點醫療機構的全覆蓋檢查,檢查率要達到100%,投訴舉報查處率要達到100%。到2021年,兩定醫藥機構違法違規發生率逐年下降,醫保基金支出增幅有效控制。

楊燁強調,全省醫療保障部門將五管齊下,持續加強醫保基金監管。一是加強法治建設。加快立法調研,加快立法進程,加快制定醫保基金監管檢查辦法、醫療保障基金違法違規行為行政處罰程序規定等,逐步建立和完善醫保基金監管制度體系,做到有法可依,依法監管。二是實行智慧監管。加快“智慧醫保”信息工程建設進度,構建全省統一的醫療保障智能監控信息系統,提升監管實效。三是實行行業監管。積極培育醫保行業性組織,指導建設醫保醫師、零售藥店、民營醫院、醫保從業人員等行業協會,引導行業組織自我管理、自我約束、自我規范,形成醫保行業自律約定。四是實行協同監管。會同衛健、公安、藥監、審計、紀檢監察等部門,建立醫保監管協商制度,統籌開展重大案件、專項治理活動的組織實施,形成多部門力量疊加、信息互通、結果互認、成果共享的大監管格局。五是實行信用監管。與省、國家公共信用平臺對接,將定點醫療機構、定點藥店、醫保醫師、執業藥師、參保單位及參保個人失信行為納入信用檔案,對違法違規、嚴重違反協議規定的機構和個人建立“黑名單”制度,加強對失信行為的記錄、公示和預警。通過多部門聯合懲戒,實現“一處違規,處處受限”。


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